Visión Amplia del Bruxismo
Es importante tener una visión amplia sobre el bruxismo, al ser éste es consecuencia de una desarmonía más amplia, como también lo son el dolor de cabeza, de cuello, de dientes y todos los posibles síntomas asociados al bruxismo. Ésta abarca a cinco subsistemas fundamentales: los tejidos blandos (piel, subcutáneo); la articulación de la mandíbula (Articulación Temporomandibular, ATM); la musculatura masticatoria; la oclusión dentaria (cómo tocan los dientes) y el cuello (columna cervical).
Los cuadros de desarmonía que se generan entre estos cinco subsistemas tienen una denominación genérica: los Desórdenes Cérvico-Cráneo-Mandibulares o DCCM, los cuales abarcan al cuello, al cráneo y a la mandíbula. Estas tres áreas del cuerpo contienen a los cinco subsistemas fundamentales que hemos mencionado.
Información sobre los desórdenes Cérvico-Cráneo-Mandibulares (DCCM)
Los Desórdenes Cérvico-Cráneo-Mandibulares (DCCM) o Desórdenes de la Masticación son una serie de desarmonías que afectan las funciones normales de este sistema, tales como masticar, abrir la boca, comer, hablar, deglutir e incluso respirar. El Sistema Masticatorio se compone de varios elementos: los dientes, los músculos masticatorios, el conjunto de tejidos blandos y la articulación de la mandíbula con el cráneo (articulación temporomandibular o ATM).
Durante mucho tiempo se pensó que los DCCM eran causados exclusivamente por la manera como los dientes tocaban entre sí (oclusión dentaria). Muchos tratamientos fueron concebidos y dirigidos primero a proteger los dientes con aparatos interoclusales (placas) que, además pretendían relajar la musculatura masticatoria. Paralelamente, existía una tendencia a organizar los dientes para que todos tocaran juntos al cierre de la boca. Esta organización se basaba en procedimientos ortodónticos (aparatos fijos o removibles) y/o de rehabilitación oral (coronas, puentes, etc.).
Hoy en día sabemos que las causas de DCCM son MÚLTIPLES y que, aunque los dientes tienen un rol muy importante, ellos deben ser evaluados en un contexto de salud más amplio. También sabemos que el sistema masticatorio no se encuentra aislado del cuello, sino que forma con él una unidad inseparable: la Unidad Cérvico-Cráneo-Mandibular.
Los DCCM son, precisamente, alteraciones funcionales que abarcan principalmente el complejo cráneo-mandibular y la columna cervical. Ellos se caracterizan por DOLOR y DISFUNCIÓN en el área de la mandíbula, del rostro, del cráneo (cabeza) y de la columna cervical. El DOLOR puede ser espontáneo (aparece sólo) o provocado por la palpación de determinadas estructuras en las áreas mencionadas. La DISFUNCIÓN, por su parte, es una alteración de la función normal y está íntimamente asociada al dolor. Por ejemplo, si a usted le duele un músculo de la cara, probablemente tendrá problemas para ejercer la función adecuada del sistema masticatorio y no podrá masticar un pedazo de carne o abrir bien la boca.
El dolor y la disfunción característicos de los DCCM pueden presentarse en los denominados cinco subsistemas fundamentales de estos cuadros: los Tejidos Blandos (TB); la articulación de la mandíbula o Articulación Temporomandibular (ATM); la Musculatura Masticatoria (MM); la Oclusión Dentaria (OD) y la Columna Cervical (CC).
Cuando hablamos de DCCM y de bruxismo es fundamental pensar en estas cinco estructuras como una UNIDAD neurofuncional, es decir, lo que sucede con una de ellas afecta, necesariamente, lo que sucede con las otras cuatro restantes. Probablemente, una de ellas presentará el dolor o la disfunción más acentuado, pero esto no significa que los otros cuatro subsistemas no estén afectados; es por ello que el diagnóstico inicial profundo de todas estas estructuras es fundamental para indicar, realizar y monitorear un tratamiento de DCCM.
Dolor en los DCCM El dolor en los DCCM es generalmente crónico, extendido por un tiempo variable. Afecta mucho la calidad de vida de las personas, comenzando por disminuir la eficacia del descanso nocturno. Este tipo de dolor se describe de maneras muy variadas: dolor de cabeza (en cualquier lugar de la cabeza); migraña, jaqueca; dolor de cabeza generalizada; dolor a los lados de la mandíbula; dolor en las ATMs (que pueden o no estar asociados a ruidos en esta articulación); dolor de dientes (que no presentan una patología dentaria que los justifique); dolor de encías; dolor tipo sinusitis (sin ser sinusitis); dolor atrás de los ojos; dolor en diversas áreas del cráneo; en los músculos de la cara y dolores variados en el cuello.
Estos dolores pueden aparecer aisladamente o en conjunto y su configuración varía en el tiempo, dependiendo de múltiples y variados factores. Entre otras características diferenciales, este tipo de dolores a veces CAMBIA DE LUGAR, se va moviendo. Esto tiene una justificación neurológica que se le explica al paciente en la primera consulta y de acuerdo a su caso específico.
Disfunción en los DCCM Uno de los síntomas más comunes de disfunción en los cuadros de DCCM es el ruido de la ATM cuando abrimos, cerramos o movemos la mandíbula. Este puede variar en intensidad y en calidad. Además, podemos tener dificultad para masticar, bostezar, tragar saliva y alimentos, besar, hablar e, incluso, para respirar, si la contracción de los músculos del área es muy grande.
Esta disfunción muscular muchas veces se siente como una tensión constante y vaga y como una dificultad de abrir la boca o de masticar los alimentos. Con mucha frecuencia la apertura bucal está francamente disminuida. La masticación se ve alterada en su calidad, pues no podemos triturar bien los alimentos y eso puede producir disfunciones estomacales como acidez y sensación de estómago pesado (dificultad para digerir los alimentos). El cuello, con mucha frecuencia, está tenso de manera constante o durante los movimientos normales.
A. OCLUSIÓN DENTARIA (OD) Este término denomina la manera en que los dientes superiores e inferiores “ocluyen”, es decir, la forma en que ellos tocan entre sí cuando cerramos la mandíbula. Es importante que los dientes estén íntegros, saludables, con una correcta anatomía y con una buena disposición espacial (arquitectura) para que exista una buena oclusión dentaria y los alimentos puedan ser adecuadamente triturados, facilitando su posterior digestión estomacal.
Como se mencionó anteriormente, la OD fue considerada durante mucho tiempo como la principal causa de los DCCM, es decir, si una persona tenía una mala oclusión, ésta era considerada como la causa principal de su problema de dolor y disfunción crónicos y de su bruxismo. Hoy en día la OD es considerada una posible causa del problema o una causa entre otras y no puede ser estudiada de una manera aislada, sino como un componente más en un universo particular de relaciones múltiples y variadas entre estos cinco subsistemas.
Una persona puede tener una buena oclusión y, al mismo tiempo, presentar un cuadro nutrido de DCCM o tener una mala oclusión y no presentar un cuadro de DCCM. Por eso, aunque la evaluación de cada uno de los cinco subsistemas es imprescindible, es fundamental establecer también la relación que se establece entre estos subsistemas en cada persona (diagnóstico individualizado).
B. MÚSCULOS MASTICADORES (MM) Estos músculos son necesarios para mover la mandíbula en todas las direcciones posibles. Nos permiten triturar, deglutir, respirar y hablar. Los músculos del sistema masticador se sitúan en varios lugares: a los lados y por debajo de la mandíbula, a los lados de la cabeza (encima y atrás de la oreja), en el área de las sienes, en el rostro y por debajo de la mandíbula y en la parte anterior del cuello. Cualquier dolor muscular en estas áreas, sea espontáneo o provocado con determinados movimientos o con la palpación, es un posible síntoma de DCCM.
Desde el punto de vista clínico, los músculos son una de las estructuras más frecuentemente responsables de una variedad de síntomas de DCCM. Es en los músculos que se produce y se ejerce el bruxismo. Por esta razón, gran parte del tratamiento de los DCCM está dirigido, en especial, a la Musculatura Masticatoria y a su íntima relación con los Tejidos Blandos.
No podemos dejar de mencionar, a la lengua como un componente muscular esencial en la determinación y en las consecuencias de los cuadros de DCCM. En las últimas décadas, la biocibernética bucal definió el espacio funcional de la lengua como la cuarta dimensión de la boca y la importancia de preservarlo para garantizar una respiración correcta. Éste es un tema particularmente amplio y complejo. Baste decir aquí que la situación en que se encuentre el espacio bucal disponible para el funcionamiento de la lengua puede definir, en algún grado, la sintomatología específica del caso individual de DCCM.
C. TEJIDOS BLANDOS (TB) Los TB, es decir, la piel, el subcutáneo, las fascias musculares (tejido blando que recubre la musculatura) y el periostio (tejido blando que recubre el hueso), son tejidos ricos en inervación sensitiva y autonómica. Hoy en día se consideran estructuras posibles de congestión por falta de sangre y de eliminación de material de desecho metabólico (toxinas). En una estrecha relación con la Musculatura Masticatoria, estos tejidos son fuente potencial de dolor y pueden producir todos los efectos relacionados con el dolor crónico característico de los DCCM. Así considerados, ellos deben ser tratados de manera individualizada y utilizando técnicas propias. Muchas veces el correcto diagnóstico y un tratamiento adecuado a ese diagnóstico pueden definir el resultado de un tratamiento de DCCM.
D. ARTICULACIÓN DE LA MANDÍBULA (Articulación Temporomandibular, ATM) Para que los músculos puedan mover la mandíbula, necesitamos una articulación. Las ATMs se encuentran inmediatamente delante de las orejas, una a cada lado. Ellas se forman por el “cóndilo”, una “bolita” de hueso, la cual se articula con una fosa en el cráneo especialmente preparada para recibirlo. Usted puede sentir como se mueven los cóndilos derecho e izquierdo: coloque sus dedos indicadores delante de la oreja con una LEVE presión, abriendo y cerrando SUAVEMENTE la mandíbula.
Por otra parte, para que la ATM se pueda mover adecuadamente, necesitamos de un “disco” de fibrocartílago, el cual funciona entre las dos superficies de esa articulación. Esa estructura se parece, en alguna medida, a la que tenemos en la rodilla y que soporta la presión interna de esa articulación. Cuando la ATM se comprime por un tiempo largo y/o la estructura ligamentosa que fija el fibrocartílago a los huesos se distiende permanentemente, el “disco” articular puede deformarse, en el primer caso, y soltarse, en el segundo, ocasionando una serie de ruidos que varían mucho de persona a persona. Estos se conocen de manera genérica como “clics” articulares y son una queja frecuente de los pacientes con DCCM. Una de las fuentes más decisivas de compresión de la articulación de la mandíbula es el bruxismo.
Los clics varían mucho en sus características y en sus relaciones de causalidad con las otras estructuras que participan en los DCCM. Su presencia justifica una consulta diagnóstica debido a la gran inestabilidad que pueden acabar generando en el sistema masticatorio. Muchos clics son pequeños y no representan un peligro futuro. De todas maneras, es muy importante analizar cómo está el entorno funcional de las ATMs para poder entender cuáles fueron las posibles causas que generaron esos ruidos articulares y buscar una solución informada para ellos.
E. EL CUELLO (Columna Cervical, CC)
La parte alta de la Columna Cervical conforma una unidad neurológica con las estructuras del cráneo, de la cara y con la mandíbula. Todo lo que suceda en la columna cervical alta repercute en el área cráneo-mandibular y todo lo que sucede en esta última área repercute, a su vez, en la CC. Un diagnóstico inicial de la CC en términos de dolor y disfunción es fundamental para poder monitorear el tratamiento, principalmente en lo que se refiere a alivio de síntomas cervicales y de otras áreas de la columna en general. Al mismo tiempo, es fundamental conocer el estado inicial de la CC en caso de que haya necesidad de un tratamiento interdisciplinario posterior. Esto es minuciosamente explicado en la primera consulta diagnóstica y en estrecha relación con el caso específico de DCCM que se estudia. Lo importante ahora es mencionar que la CC no puede ser obviada al hacer un plan de tratamiento ni puede serlo durante el monitoreo de los efectos de ese tratamiento.
3. BRUXISMO
Una de las causas más comunes de DCCM es el bruxismo o apretamiento dentario exagerado. Estudios de los últimos años han demostrado que existe un bruxismo fisiológico que se relaciona con una regulación hormonal del estrés (ver artículo). Puede suceder durante el día y, con más frecuencia, durante la noche. El bruxismo diurno está más sujeto a la consciencia, por lo cual es más fácil controlarlo. El bruxismo nocturno consiste en episodios cortos de gran apretamiento dentario, los cuales pueden darse con la mandíbula en diferentes posiciones de oclusión dentaria y pueden o no estar acompañados de rechinamiento de dientes.
Si alguien le ha dicho que usted no hace ruido con los dientes durante la noche, esto no necesariamente significa que usted no los esté apretando, pues durante la noche se puede apretar sin hacer ruido. Este bruxismo nocturno es completamente INCONSCIENTE y no se encuentra sometido a nuestro control voluntario. Por otro lado, el bruxismo diurno a veces se realiza en forma CONSCIENTE y otras veces de manera INCONSCIENTE. Es muy importante prestar atención a la contracción de los músculos de la mandíbula para detectar si usted está apretando los dientes cuando trabaja o cuando está sometido a algún tipo de presión emocional. El traer a la consciencia el bruxismo diurno nos abre la posibilidad de comenzar a controlarlo.
Sin embargo, cuando este apretamiento se hace muy intenso y muy repetido, sobrepasando la capacidad de absorción de sus consecuencias en el organismo, se desatan una seria de síntomas y signos que se consideran no fisiológicos y que son responsables por gran parte de las características de los DCCM. En este sentido, el objetivo de tratamiento con respecto al bruxismo no es dejar de apretar completamente los dientes durante la noche, pero sí dejar de apretar exageradamente, de manera que no se produzcan efectos nocivos para el organismo.
Apretar excesivamente los dientes produce fatiga muscular y luego una contracción crónica de los músculos involucrados en esa actividad exagerada. Esto sucede con cualquier músculo del cuerpo. Por ejemplo, si usted coloca un peso en sus brazos sentirá cansancio en algunos minutos. Después ese cansancio se transformará en un leve dolor que irá aumentando hasta que usted deje de cargar el peso. Si a pesar de ese dolor usted continúa cargando ese peso va a sentir un espasmo muscular progresivo que no le permitirá mover normalmente los brazos e irá sintiendo un dolor cada vez más intenso y más agudo. Este dolor podrá comprometer tanto la musculatura involucrada en la mantención del peso como la articulación más cercana. Lo mismo sucede con el apretamiento exagerado y crónico de los dientes. Si usted realiza algún tipo de bruxismo, sus músculos de la masticación se van a fatigar, su función se verá afectada y, en el tiempo, podrá sentir un gran dolor en esa área junto a un dolor en la ATM por compresión repetida de la misma. Además de lo anterior, surgirán congestiones en la Musculatura Masticatoria y en los Tejidos Blandos, comprometiendo también a la Columna Cervical.
Además del bruxismo, existen otros movimientos de la mandíbula que no cumplen una función esencial, vital para el individuo. Algunos ejemplos serían: morder repetidamente la lengua; morder las mejillas y los labios por dentro; mover la mandíbula repetidamente en direcciones variadas (adelante, atrás, para los lados); chuparse el dedo; comerse las uñas; comer chicle; morder lapiceras, anteojos, etc. Todos estos movimientos que no cumplen una función vital y cuyo ejercicio es perjudicial para el sistema se llaman parafunciones y deben evitarse en la medida de lo posible.
El bruxismo también es considerado un tipo de parafunción y puede producir los siguientes síntomas:
1. Cansancio muscular, de preferencia en la mañana o en la noche, aunque puede darse también durante el día. Este cansancio se da preferentemente en los músculos que están a los lados de la mandíbula o en el área de las sienes. También puede sentirse en el cuello.
2. Dolor muscular a los lados de la mandíbula, en las sienes, detrás de los ojos, en la nuca, a los lados de la cabeza, por debajo de la mandíbula y en la parte anterior, lateral y/o posterior del cuello. Estos dolores pueden variar de intensidad, desde una sensación de molestia leve hasta un dolor muy agudo. Muchas personas se refieren a estos dolores como “dolor de cabeza”, migraña o “jaqueca”.
Es frecuente encontrarse con personas que han tenido estos dolores por meses o por años y que se han resignado a vivir con ellos. Aunque no todos los dolores de cabeza pueden ser tratados por un especialista en DCCM, los dolores musculares, articulares y de tejidos blandos asociados a los DCCM (que son responsables por un gran número que quejas de dolor de cabeza) tienen tratamiento. Estos dolores pueden ser significativamente disminuidos e incluso eliminados.
3. Muchas veces el bruxismo está directamente asociado con un dolor y/o cansancio en la parte posterior y lateral del cuello, con posibilidades de comprometer hasta el hombro. Al mismo tiempo, cualquier dolor muscular o articular o cualquier contracción muscular en el área del cuello va a facilitar el apretamiento dentario. Esto no significa que si usted tiene bruxismo automáticamente tendrá un compromiso cervical, ni el hecho de tener algún síntoma cervical significa que usted, obligatoriamente, tendrá bruxismo. Sin embargo, estos cuadros están asociados con mucha frecuencia. En este tipo de casos, el tratamiento conjunto del especialista odontólogo con un kinesiólogo o con un médico fisiatra, por ejemplo, será decisivo para la obtención de resultados estables en el largo plazo. En este sentido, la oferta de la Clinica Loyer consiste en la combinación del Método Loyer con la Reeducación Postural Global (RPG).
4. Hay personas que sienten cansancio o dolor en el área anterior del cuello, por debajo de la mandíbula y que, además de eso, presentan dificultad para deglutir. Es muy importante que usted sepa que, en una situación como ésta, sus músculos masticadores ya están comprometidos (dolor a los lados de la mandíbula, dolor de cabeza) y que ellos no van a volver a la normalidad solo con un esfuerzo para relajarlos. Una vez que la contracción muscular se instala, ella debe ser tratada por un especialista en DCCM y, muchas veces, con la ayuda de un equipo interdisciplinario.
4. LOS DIENTES
Los dientes están preparados para recibir determinado tipo de fuerzas que se producen durante la trituración de alimentos. Cuando hay BRUXISMO exagerado u otra PARAFUNCIÓN, ellos reciben fuerzas que no son normales ni en intensidad ni en dirección. Este tipo de fuerzas anormales puede producir los siguientes problemas:
1. Desgaste dentario excesivo: este desgaste puede ocasionar fracturas de esmalte. La estructura sensible del diente se encuentra por debajo del esmalte y se llama dentina. Si la dentina es expuesta al medio ambiente, los dientes duelen al comer cosas ácidas como limón o naranja y pueden doler con el aire, con el frío y con el calor. A veces duelen solo por el hecho de tocarse con el diente antagonista.
2. Anfractuosidad: las fuerzas anormales (horizontales) sobre los dientes producen una flexión en ellos generando, por alternancia de compresión y descompresión, una fractura del esmalte en el área límite entre el esmalte y el comienzo de la raíz del diente, o sea, muy cerca de la encía. Esta pérdida de esmalte se parece al corte de un hacha en un tronco, un corte en forma de cuña. Fuera de producir una retracción de la encía, esta “anfractuosidad” puede avanzar de tal manera en la estructura dentaria que puede producir dolor y la necesidad de hacer un tratamiento de conducto del diente afectado (endodoncia). Con mucha frecuencia, estas áreas son bastante sensibles a estímulos que normalmente no producirían sensibilidad (alimentos, agua fría, etc.).
3. Problemas en el tejido que soporta el diente (periodonto): muchas de las personas que tiene algún tipo de DCCM también pueden presentar inflamación del ligamento periodontal, o sea, de la estructura que recibe y asegura el diente en el hueso. Esto puede ser facilitado por fuerzas excesivas que este ligamento se ve obligado a soportar. El dolor se siente en el diente, en el área de la encía o en las raíces. Este dolor aumenta con la masticación y con el apretamiento dentario. La regularización de las fuerzas oclusales (entre los dientes) es uno de los factores fundamentales para la recuperación de este tipo de problemas en el periodonto.
5. LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
La ATM es una estructura bastante compleja. Cuando hay bruxismo u otra parafunción, esta articulación recibe fuerzas que no siempre puede soportar. Es por eso que se puede producir un dolor agudo en el área que está inmediatamente por delante del conducto auditivo, en el área de los cóndilos, que hemos descrito anteriormente.
Este dolor es puntual y punzante, como si un instrumento duro estuviera penetrando en el área afectada. Esto genera una enorme dificultad para comer, especialmente para morder frutas o alimentos más duros y fibrosos (carne). Cualquier alimento que haga funcionar mucho los músculos y la ATM puede generar dolor al masticar. A veces puede doler al abrir y cerrar la boca y en los casos más agudos, el dolor es constante.
Además de las compresiones articulares producidas por el bruxismo y por las parafunciones en general, existe un problema diferente que se origina en el exceso de movilidad de la ATM. Esto se conoce como hipermovilidad articular y se traduce clínicamente en que la persona abre la boca demasiado. Esto se debe a que, por alguna razón, los ligamentos están distendidos y los elementos que componen la ATM no están sometidos a restricciones normales de movimiento. La hipermovilidad articular puede ser o no ser dolorosa y, al mismo tiempo, puede estar acompañada de un ruido articular (clic) producido por un disco articular que no está adecuadamente fijado por los ligamentos.
Las personas que tienen dolor en la ATM pueden presentar los siguientes síntomas:
1. Dolor intenso en el área de los cóndilos, dolor que puede ser espontáneo, provocado por la palpación o al realizar movimientos normales de la mandíbula.
2. Dolor de oído.
3. Sensación de zumbido en el oído (tinitus).
4. Mareo.
5. Dolor de cabeza o en los músculos de la cara y del cuello.
Cuando los ligamentos de la ATM se distienden, sea por hipermovilidad o por parafunción, el disco articular se “suelta” y comienza a moverse de manera diferente dentro de la articulación. Esto también sucede cuando el disco se comprime y cambia de forma (esto puede suceder con el bruxismo exagerado). Cuando esto sucede, aún sin dolor, usted debe consultar a un odontólogo especialista en DCCM. Muchos de estos desarreglos articulares pueden ser solucionados. Sin embargo, cierto tipo de ruidos, aunque no puedan ser eliminados completamente, pueden disminuir o ser neutralizados en su progresión.
Dependiendo de cómo este disco se mueva cuando usted abre o cierra la boca, puede ocurrir alguno de los siguientes trastornos:
1. Sensación de que la mandíbula está trancada o que se va a dislocar.
2. La mandíbula “salta” cuando usted abre o cierra la boca.
3. Siente como si hubiera arena dentro de la articulación.
4. Puede ser que en algún momento usted se haya quedado con la boca abierta sin poder cerrarla o que se haya quedado con la boca cerrada o semi-cerrada sin poder abrirla en toda su amplitud.
En cualquier caso, usted debe consultar a un odontólogo especialista para que evalúe su caso y le proponga alternativas de tratamiento.
6. SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS COMUNES DE LOS DCCM
Es importante que usted sepa que para comprender la sintomatología que mencionaremos más adelante y su relación con los DCCM se necesita de un conocimiento más especializado, el cual escapa a la función de este escrito. Sin embargo, la relación entre la sintomatología que usted pueda reconocer aquí y cómo esto se explica en su caso específico, individual, será evidenciada clínicamente en una consulta inicial. Si usted se reconoce en algunos de estos síntomas, busque a un especialista en DCCM.
Además del hecho de que el área del sistema masticatorio es muy compleja desde el punto de vista biomecánico y también del neurológico (hecho que explica las grandes consecuencias que los DCCM pueden tener en otras partes del cuerpo), los tratamientos de DCCM que nosotros realizamos son inicialmente reversibles y además, lo que es muy importante, no utilizamos medicamentos. Un diagnóstico inicial puede evitar tratamientos innecesarios con una simple primera consulta en la que siempre se realizan maniobras de alivio de la sintomatología más relevante.
Al conjunto de signos y de síntomas que hemos mencionado a lo largo este escrito, podemos agregar:
– Sensación de embotamiento de los oídos.
– Otitis externas a repetición.
– Sensación de cabeza liviana o pesada.
– Sensación de cansancio, tensión y dolor en el cuello, sea espontáneo o provocado por algún movimiento.
– Soñolencia diurna.
– Sensación de ardor, de sequedad o de exceso de lagrimeo en los ojos.
– Aumento de edema del subcutáneo en la región peri-ocular (párpado inferior).
– Edema en la cara, sin infección, sin dolor.
– Sensación de tensión en la cara.
– Rostro con aspecto tenso.
– Sensación de sinusitis maxilar.
– Sensación de cansancio en la mandíbula.
– Los dientes tocan de manera extraña entre sí o no encuentran una posición de descanso.
– Los dientes varían en su toque a cada día, no hay una posición mandibular fija.
– Sensación de lengua rígida.
– Dificultad para respirar.
– Dolor dentario que no pasa, incluso con tratamiento de endodoncia.
– Dolor de encía asociado a un toque dentario exagerado.
– Dolores que cambian de lugar y que pueden parecer asociados a un diente y luego no parecen estar asociados a ese diente.
La mayoría de estos síntomas se deben a la participación del sistema nervioso central y autónomo en los DCCM. La primera consulta, aun cuando no tenga como consecuencia un tratamiento, será, siempre, de enorme ayuda, un instrumento para conocer y comprender mejor la conjunción de situaciones que han contribuido a crear el problema y una excelente orientación para futuros tratamientos, incluso en el ámbito netamente odontológico.
Visão Ampla do Bruxismo
O bruxismo é consequência de uma desarmonia mais ampla, como também são a dor de cabeça, de pescoço, de dentes e todos os possíveis sintomas associados ao bruxismo. Essa desarmonia abrange cinco subsistemas fundamentais: os tecidos moles (pele, subcutâneo); a articulação da mandíbula (Articulação Temporomandibular, ATM); a musculatura mastigatória; a oclusão dentária (como tocam os dentes) e o pescoço (coluna cervical).
Os quadros de desarmonia gerados entre esses cinco subsistemas tem uma denominação genérica: as Desordens Cérvico-Crânio-Mandibulares ou DCCM, os quais abrangem ao pescoço, ao crânio, e à mandíbula. Essas três áreas do corpo contém aos cinco subsistemas fundamentais que acabamos de mencionar.
INFORMÇÃO SOBRE AS DESORDENS CÉRVICO-CRÃNIO-MANDIBULARES (DCCM)
As Desordens Cérvico-Crânio-Mandibulares (DCCM) ou Desordens do Sistema da Mastigação são uma série de desarmonias que afetam as funções normais desse sistema, tais como mastigar, abrir a boca, comer, falar, engolir e inclusive respirar. O Sistema Mastigatório compõe-se de vários elementos: os dentes, os músculos mastigatórios, o conjunto de tecidos moles e a articulação da mandíbula com o crânio (articulação temporomandibular ou ATM).
Durante muito tempo pensou-se que as DCCM eram causadas exclusivamente pela maneira como os dentes tocavam entre si (oclusão dentária). Muitos tratamentos foram concebidos e dirigidos em primeiro lugar para proteger os dentes com aparelhos interoclusais (placas) que, além disso, pretendiam relaxar a musculatura mastigatória. Paralelamente, existia uma tendência a organizar os dentes para que todos tocassem juntos ao fechar a boca. Essa organização baseava-se em procedimentos ortodônticos (movimento de dentes com aparelhos fixos ou removíveis) e/ou de reabilitação oral (coroas, pontes, etc.).
Hoje em dia, sabemos que as causas de DCCM são MÚLTIPLAS e que, embora os dentes assumam um papel muito importante, eles devem ser avaliados dentro de um contexto de saúde mais amplo. Também sabemos que o sistema mastigatório não se encontra isolado do pescoço, mas forma com ele uma unidade inseparável: a Unidade Cérvico-Crânio-Mandibular.
As DCCM são, precisamente, alterações funcionais que abrangem principalmente o complexo crânio-mandibular e a coluna cervical. Esses quadros caracterizam-se por DOR e DISFUNÇÃO na área da mandíbula, do rosto, do crânio (cabeça) e da coluna cervical. A DOR pode ser espontânea (aparece sozinha) ou provocada à palpação moderada de determinadas estruturas das áreas mencionadas. A DISFUNÇÃO, por sua parte, é uma alteração da função normal e está intimamente associada à dor. Por exemplo, se você sente dor em um músculo do rosto, você provavelmente terá problemas para executar a função adequada do sistema mastigatório e não poderá mastigar um pedaço de carne ou abrir bem a boca.
A dor e a disfunção características das DCCM podem apresentar-se nos mencionados cinco subsistemas fundamentais desses quadros: os Tecidos Moles (TM); a articulação da mandíbula ou Articulação Temporomandibular (ATM); a Musculatura Mastigatória (MM); a Oclusão Dentaria (OD); e a Coluna Cervical (CC).
Quando falamos de DCCM e de bruxismo é fundamental pensar essas cinco estruturas como uma UNIDADE neuro-funcional, ou seja, o que acontece com alguma delas afeta, necessariamente, o que acontece com as quatro restantes. Provavelmente, uma delas apresentará a dor e/ou a disfunção mais acentuada, mas isto não significa que os outros quatro subsistemas não estejam afetados. É por isso que o diagnóstico inicial profundo de todas essas estruturas é fundamental para indicar, para realizar e para monitorar um tratamento de DCCM.
Dor nas DCCM
A dor nas DCCM geralmente é crônica, estendida por um tempo variável. Afeta muito a qualidade de vida das pessoas, começando por diminuir a eficácia do descanso noturno. Esse tipo de dor é descrita de maneiras muito variadas: dor de cabeça (em qualquer lugar da cabeça); migranha, enxaqueca; dor de cabeça generalizada; dor aos lados da mandíbula; dor nas ATMs (que podem ou não estar associadas a barulhos nessa articulação); dor de dentes (que não apresentam uma patologia dentária que a justifique); dor de gengiva; dor do tipo sinusite (sem ser sinusite); dor por trás dos olhos; dor em diversas áreas do crânio; nos músculos do rosto e dores variadas no pescoço. Essas dores podem surgir isoladamente ou em conjunto e a sua configuração varia no tempo, dependendo de múltiplos e variados fatores. Entre outras características diferenciadoras, esse tipo de dor às vezes MUDA DE LUGAR, vai-se movimentando. Isso tem uma justificação neurológica que é explicada ao paciente na primeira consulta e de acordo ao seu caso específico.
Disfunção nas DCCM
Um dos sintomas mais comuns de disfunção nos quadros de DCCM é o barulho da ATM quando abrimos, fechamos ou movimentamos a mandíbula. Ele pode variar em intensidade e em qualidade. Além disso, podemos ter dificuldade para mastigar, bocejar, engolir saliva e alimentos, beijar, falar e, inclusive, para respirar se a contração dos músculos dessa área é muito grande.
Essa disfunção muscular muitas vezes sente-se como uma tensão constante e vaga e como uma dificuldade de abrir a boca ou uma dificuldade de mastigar alimentos. Com muita frequência a abertura mandibular está francamente diminuída. A mastigação se altera na sua qualidade, pois não conseguimos triturar adequadamente os alimentos e isso pode produzir disfunções estomagais como azia e sensação de peso no estomago (dificuldade para digerir os alimentos). O pescoço, com muita frequência, está tenso de maneira constante ou durante os movimentos normais.
A. OCLUSÃO DENTÁRIA (OD) Esse termo denomina a maneira em que os dentes superiores e inferiores “ocluem”, isto é, a maneira como eles tocam entre si ao fecharmos a mandíbula. É importante que os dentes estejam íntegros, saudáveis, com uma correta anatomia e uma boa disposição espacial (arquitetura) para que exista uma boa oclusão dentária e os alimentos possam ser adequadamente triturados, facilitando a sua posterior digestão estomacal.
Como foi dito anteriormente, a OD foi considerada durante muito tempo como a principal causa das DCCM: se uma pessoa tinha uma má oclusão, essa era considerada a causa principal do seu problema de dor e disfunção crônicas e do seu bruxismo. Hoje em dia, a OD é considerada uma possível causa do problema ou uma causa entre outras e não pode ser estudada de maneira isolada, se não como mais um componente em um universo particular de relações múltiplas e variadas entre esses cinco subsistemas.
Uma pessoa pode ter uma boa oclusão e, ao mesmo tempo, apresentar um nutrido quadro de DCCM ou ter uma má oclusão e não apresentar um quadro de DCCM. Por isso, mesmo que a avaliação de cada um dos subsistemas seja imprescindível, é fundamental estabelecer também a relação que se estabelece entre esses subsistemas, em cada pessoa (diagnóstico individualizado).
B. MÚSCULOS MASTIGADORES (MM) Esses músculos são necessários para movimentar a mandíbula em todas as direções possíveis. Permitem-nos triturar, engolir, respirar e falar. Os músculos do sistema mastigatório situam-se em vários lugares: aos lados e por baixo da mandíbula; aos lados da cabeça (por cima e por trás da orelha); na área das têmporas; no rosto; por baixo da mandíbula e na parte anterior do pescoço. Qualquer dor muscular nessas áreas, seja ela espontânea ou provocada com determinados movimentos ou com a palpação moderada, é um possível sintoma de DCCM.
Do ponto de vista clínico, os músculos são as estruturas mais frequentemente responsáveis por uma variedade de sintomas de DCCM. É na musculatura que se produz e se exerce o bruxismo. Por essa razão, grande parte do tratamento das DCCM está dirigida, em especial, à Musculatura Mastigatória e à sua íntima relação com os Tecidos Moles.
Não podemos deixar de mencionar à língua como um componente muscular essencial na determinação e nas consequências dos quadros de DCCM. Nas últimas décadas, a biocibernética bucal definiu o espaço funcional da língua como a quarta dimensão da boca e a importância de preservá-la para garantir uma respiração correta. Esse é um tema particularmente amplo e complexo. Diremos aqui que a situação em que se encontre o espaço bucal disponível para o funcionamento da língua pode definir, em alguma medida, a sintomatologia específica do caso individual de DCCM.
C. TECIDOS MOLES (TM) Os TM, quer dizer, a pele, o subcutâneo, as fascias musculares (tecido mole que recobre a musculatura) e o periósteo (tecido mole que recobre o osso), são tecidos ricos em inervação sensitiva e autonômica. Hoje em dia são consideradas estruturas passíveis de congestão por falta de sangue e de sofrer alterações na eliminação do material de descarte metabólico (toxinas). Em uma estreita relação com a Musculatura Mastigatória, esses tecidos são fonte potencial da dor e podem produzir todos os efeitos relacionados com a dor crônica característica das DCCM. Considerados dessa forma, eles devem ser tratados de maneira individualizada e utilizando técnicas próprias. Muitas vezes o correto diagnóstico e um tratamento adequado para esse diagnóstico podem definir o resultado de um tratamento de DCCM.
D. ARTICULAÇÃO DA MANDÍBULA (ATM) Para que os músculos possam mobilizar a mandíbula, precisamos de uma articulação. As ATMs encontram-se imediatamente por diante das orelhas, uma a cada lado. Estão formadas pelo “côndilo”, uma “bolinha” de osso que se articula com uma fossa no crânio especialmente preparada para recebê-lo. Você pode sentir como se movimentam os côndilos direito e esquerdo: coloque os seus dedos indicadores por diante da orelha com uma LEVE pressão, abrindo e fechando SUAVEMENTE a mandíbula.
Por outra parte, para que a ATM se movimente adequadamente, precisa-se de um “disco” de fibrocartilagem que funciona entre as duas superfícies dessa articulação. Essa estrutura é vagamente parecida ao menisco que existe no joelho e que suporta a pressão interna dessa articulação. Quando a ATM se comprime por um tempo longo e/ou a estrutura ligamentar que fixa a fibrocartilagem aos ossos é distendida em forma permanente, o “disco” articular pode-se deformar, no primeiro caso, e se soltar, no segundo, ocasionando uma serie de barulhos que variam muito de pessoa a pessoa. Eles são conhecidos, de maneira genérica, como “clics” articulares e são uma queixa frequente dos pacientes com DCCM. Uma das fontes mais decisivas de compressão articular é o bruxismo.
Os clics variam muito nas suas características e nas suas relações de causalidade com as outras estruturas que participam nas DCCM. A sua presença justifica uma consulta diagnóstica devido à grande instabilidade que podem acabar gerando no sistema mastigatório. Muitos clics são pequenos e não representam um perigo futuro. De qualquer maneira, é muito importante analisar como se encontra o entorno funcional das ATMs para poder entender quais foram as possíveis causas que geraram esses barulhos articulares e procurar uma solução informada para eles.
E. O PESCOÇO (Coluna Cervical, CC)
A parte alta da Coluna Cervical conforma uma unidade neurológica com as estruturas do crânio, do rosto e com a mandíbula. Tudo o que acontece na Coluna Cervical alta repercute na área crânio-mandibular e tudo o que acontece nessa área repercute, por sua vez, na CC. Um diagnóstico inicial da CC em termos de dor e disfunção é fundamental para poder monitorar o tratamento, principalmente no que se refere ao alivio de sintomas cervicais e de outras áreas da coluna em geral. Ao mesmo tempo, é fundamental conhecer o estado inicial da CC em caso de surgir a necessidade de um tratamento interdisciplinar posterior. Isto é minuciosamente explicado na primeira consulta diagnóstica e em estreita relação com o caso específico de DCCM que se estuda. O importante agora é mencionar que a CC no pode ser omitida ao fazer um plano de tratamento nem pode sê-lo durante o monitoramento dos efeitos desse tratamento.
3. BRUXISMO
Uma das causas mais comuns das DCCM é o bruxismo ou aperte dentário exagerado. Estudos nos últimos anos tem demonstrado que existe um bruxismo fisiológico que se relaciona com uma regulação hormonal do estresse (ver artigo). Pode acontecer durante o dia e, com mais frequência, durante a noite. O bruxismo diurno está mais sujeito à consciência, por tanto é mais fácil controlá-lo. O bruxismo noturno consiste em episódios curtos de grande aperte dentário, os quais podem acontecer com a mandíbula em diferentes posições de oclusão dentária e podem ou não vir acompanhados de um rangido dentário. Se alguém tem lhe dito que você não range os dentes durante a noite, isso não quer dizer que você efetivamente não esteja apertando os dentes, pois você pode apertar os dentes sem necessariamente fazer barulho. Esse bruxismo noturno é completamente INCONSCIENTE e não está sob o nosso controle voluntário. Por outro lado, o bruxismo diurno às vezes se realiza em forma CONSCIENTE, outras vezes em forma INCONSCIENTE. É muito importante prestar atenção à contração muscular na mandíbula para detectar se você está apertando os dentes quando você trabalha o quando você está sob algum tipo de pressão emocional. Trazer à consciência o bruxismo diurno abre a possibilidade de começar a controlá-lo.
No entanto, quando esse aperte se faz muito intenso e muito repetido, ultrapassando a capacidade de absorção de suas consequências no organismo, desatam-se uma série de sintomas e sinais que se consideram não fisiológicos e que são responsáveis por grande parte das características das DCCM. Nesse sentido, o objetivo do tratamento com relação ao bruxismo não é deixar de apertar completamente os dentes durante a noite, mas sim deixar de apertar exageradamente, de forma que não se produzam efeitos nocivos para o organismo.
Apertar excessivamente os dentes produz fadiga muscular e logo uma contração crônica nos músculos envolvidos nessa atividade exagerada. Isso acontece com qualquer músculo do corpo. Por exemplo, se você carrega um peso nos seus braços sentirá cansaço em alguns minutos. Logo esse cansaço se transformará em uma leve dor que ira aumentando até que você deixe de carregar o peso. Se apesar da dor você continua carregando o peso vai sentir um espasmo muscular progressivo que não permitirá você movimentar normalmente os braços e que causará em você uma dor cada vez mais intensa e mais aguda. Essa dor poderá comprometer tanto à musculatura envolvida na manutenção do peso quanto à articulação mais próxima. O mesmo acontece com o aperte crônico e exagerado dos dentes. Se você faz algum tipo de bruxismo, os seus músculos da mastigação vão se fadigar, a função deles será afetada e, no tempo, poderá sentir uma grande dor nessa área junto com uma dor na ATM devido à sua compressão repetida. Além disso, surgirão congestões na Musculatura Mastigatória e nos Tecidos Moles, comprometendo também (por vias biomecânicas e neurológicas) à Coluna Cervical.
Apertar excessivamente os dentes produz fadiga muscular e logo uma contração crônica nos músculos envolvidos nessa atividade exagerada. Isso acontece com qualquer músculo do corpo. Por exemplo, se você carrega um peso nos seus braços sentirá cansaço em alguns minutos. Logo esse cansaço se transformará em uma leve dor que ira aumentando até que você deixe de carregar o peso. Se apesar da dor você continua carregando o peso vai sentir um espasmo muscular progressivo que não permitirá você movimentar normalmente os braços e que causará em você uma dor cada vez mais intensa e mais aguda. Essa dor poderá comprometer tanto à musculatura envolvida na manutenção do peso quanto à articulação mais próxima. O mesmo acontece com o aperte crônico e exagerado dos dentes. Se você faz algum tipo de bruxismo, os seus músculos da mastigação vão se fadigar, a função deles será afetada e, no tempo, poderá sentir uma grande dor nessa área junto com uma dor na ATM devido à sua compressão repetida. Além disso, surgirão congestões na Musculatura Mastigatória e nos Tecidos Moles, comprometendo também (por vias biomecânicas e neurológicas) à Coluna Cervical.
O bruxismo também é considerado um tipo de parafunção e pode produzir os seguintes sintomas:
1. Cansaço muscular, preferentemente de manhã ou à noite, embora possa acontecer também durante o dia. Esse cansaço sente-se preferentemente nos músculos que estão aos lados da mandíbula ou na área das têmporas. Também pode se sentir no pescoço.
2. Dor muscular aos lados da mandíbula, nas têmporas, por trás dos olhos, na nuca, aos lados da cabeça, por baixo da mandíbula e na parte anterior, lateral e/ou posterior do pescoço. Essas dores podem variar em intensidade, de uma sensação de moléstia leve até uma dor muito aguda. Muitas pessoas referem-se a essas dores como “dor de cabeça”, migranha ou “enxaqueca”.
É frequente encontrar pessoas que tem sentido essas dores por meses ou por anos e que tem se resignado a viver com elas. Mesmo que não todas as dores de cabeça possam ser tratadas por um especialista em DCCM, as dores musculares, articulares e de tecidos moles associadas às DCCM (que são responsáveis por um grande número de queixas de dor de cabeça) tem tratamento. Essas dores podem ser significativamente diminuídas ou podem ser eliminadas.
3. Muitas vezes o bruxismo está diretamente associado com uma dor e/ou um cansaço na parte posterior e lateral do pescoço, podendo comprometer até o ombro. Ao mesmo tempo, qualquer dor muscular ou articular ou qualquer contratura muscular na área do pescoço vai facilitar o aperte dentário. Isso não significa que se você tem bruxismo automaticamente terá compromisso cervical, nem o fato de ter alguma sintomatologia cervical significa que você, obrigatoriamente, terá bruxismo. Porém, esses quadros se apresentam associados com muita frequência. Nesse tipo de casos, o tratamento conjunto do especialista odontólogo com um fisioterapeuta ou com um médico fisiatra, por exemplo, será decisivo para a obtenção de resultados estáveis no longo prazo. Nesse sentido, a oferta da Clínica Loyer consiste na combinação do Método Loyer com a Reeducação Postural Global (RPG).
4. Existem pessoas que sentem cansaço ou dor na área anterior do pescoço, por baixo da mandíbula e que, além disso, apresentam uma dificuldade para engolir. É muito importante que você saiba que, em uma situação como essa, os músculos mastigatórios já estão comprometidos (dor aos lados da mandíbula, dor de cabeça) e que eles não voltarão à normalidade só com um esforço para relaxá-los. Uma vez que a contração muscular instalou-se, ela deve ser tratada por um especialista em DCCM e, muitas vezes, com a ajuda de uma equipe interdisciplinar.
4. OS DENTES
Os dentes estão preparados para receber um determinado tipo de forças produzidas durante a trituração de alimentos. Quando existe BRUXISMO ou outra PARAFUNÇÃO, eles recebem forças que não são normais nem em intensidade nem em direção. Esse tipo de forças anormais pode produzir os seguintes problemas:
1. Desgaste dentário excessivo: esse desgaste pode ocasionar fraturas de esmalte.
A estrutura sensível do dente encontra-se por baixo do esmalte e chama-se dentina. Se a dentina for exposta ao meio ambiente, os dentes doem ao comer coisas azedas como limão ou laranja e podem doer com o ar, com o frio e com o calor. Às vezes doem só pelo fato de encostar um dente antagonista.
2. Abfração.
As forças anormais (horizontais) sobre os dentes produzem uma flexão deles que gera, por alternância de compressão e descompressão, uma fratura de esmalte na área do limite esmalte-raiz do dente, quer dizer, perto da gengiva. Esse tipo de perda de esmalte aparece como o corte de um caule com um machado, em forma de cunha. Além de produzir retração gengival, essa “abfração” pode avançar de tal forma na estrutura dentária que pode produzir dor e a necessidade de fazer um tratamento de canal do dente afetado (endodontia). Com muita frequência, essas áreas são bastante sensíveis a estímulos que normalmente não produziriam sensibilidade (alimentos, água fria, etc.).
3. Problemas no tecido que suporta o dente (periodonto):
Muitas pessoas que possuem algum tipo de DCCM também podem apresentar inflamação do ligamento periodontal, quer dizer, da estrutura que recebe e segura o dente no osso. Isto pode ser facilitado por forças excessivas que esse ligamento vê-se obrigado a suportar. A dor sente-se no dente, na área da gengiva ou nas raízes. Essa dor aumenta com a mastigação e com o aperte dentário. A regularização das forças oclusais (entre os dentes) é um dos fatores fundamentais para a recuperação desse tipo de problemas no periodonto.
5. A ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
A ATM é uma estrutura altamente complexa. Quando existe bruxismo ou outra parafunção, essa articulação recebe forças que não sempre pode suportar. É por isso que se pode produzir uma dor aguda na área que está imediatamente por diante do conduto auditivo, na área dos côndilos, descrita mais acima.
Essa dor é pontual e penetrante, como se um instrumento duro estivesse penetrando na área afetada. Isto gera uma enorme dificuldade para comer, especialmente para morder frutas ou alimentos mais duros e fibrosos (carne). Qualquer alimento que faça funcionar muito os músculos e a ATM pode gerar dor ao mastigar. Às vezes pode doer ao abrir e fechar a boca e nos casos mais agudos, a dor é constante.
Além das compressões articulares produzidas pelo bruxismo e as parafuncões em geral, existe um problema diferente que é originado pelo excesso de mobilidade da ATM. Isto se conhece como hipermobilidade articular e se traduz clinicamente em que a pessoa abre a boca demais. Isto se deve a que, por alguma razão, os ligamentos estão distendidos e os elementos que compõem a ATM não estão submetidos ás restrições normais de movimento. A hipermobilidade articular pode ser ou não ser dolorosa e, ao mesmo tempo, pode estar acompanhada por um ruído articular (clic) produzido por um disco articular que não está bem fixado pelos ligamentos.
As pessoas que tem dor na ATM podem apresentar os seguintes sintomas:
1. Dor intensa na área dos côndilos, dor que pode ser espontânea ou provocada à palpação suave ou moderada ou também ao realizar movimentos normais da mandíbula.
2. Dor de ouvido.
3. Sensação de zumbido no ouvido (tinitus)
4. Tontura
5. Dor de cabeça ou de músculos do rosto e do pescoço.
Quando os ligamentos da ATM são distendidos, seja por hipermobilidade ou por parafunção, o disco articular fica “solto” e começa a se movimentar de forma diferente dentro da articulação. Isso também acontece quando o disco é comprimido e muda de forma (isto pode acontecer com o bruxismo exagerado). Quando isso acontece, mesmo se não tiver dor, você deve consultar com um odontólogo especialista em DCCM. Muitos desses desarranjos articulares podem ser solucionados. Porém, certo tipo de barulhos, mesmo que não possam ser eliminados completamente, podem diminuir ou ser neutralizados na sua progressão.
Dependendo de como esse disco se movimente quando você abre ou fecha a boca, pode acontecer algum dos seguintes transtornos:
1. Sensação de que a mandíbula esta travada ou que vai se deslocar.
2. A mandíbula da um “pulo” quando você abre ou fecha a boca.
3. Você sente como se tivesse areia dentro da articulação.
4. Pode ser que em algum momento você tenha ficado com a boca aberta, sem poder fechá-la, ou que tenha ficado com a boca fechada ou semifechada sem poder abri-la em toda a sua amplitude.
Qualquer que seja o caso, você deve consultar com um odontólogo especialista para que avalie o seu caso e lhe proponha alternativas de tratamento.
6. SINAIS E SINTOMAS MAIS COMUNS DAS DCCM
É importante que você saiba que para compreender como a sintomatologia que iremos mencionar agora se relaciona com as DCCM, necessita-se de um conhecimento mais especializado, conhecimento que escapa à função desse escrito. Porém, a relação entre a sintomatologia que você possa reconhecer aqui e como isso se explica no seu caso especifico, individual, será evidenciada clinicamente em uma consulta inicial.
Se você se reconhece em alguns desses sintomas, procure a um especialista em DCCM. Além do fato de que a área do sistema mastigatório é muito complexa do ponto de vista biomecânico e também da perspectiva neurológica (fato que explica as grandes consequências que as DCCM podem ter em outras partes do corpo), os tratamentos de DCCM que nós realizamos são inicialmente reversíveis e, além disso, fato muito importante, nós não utilizamos medicamentos. Um diagnóstico inicial pode evitar tratamentos desnecessários com uma simples primeira consulta na que sempre se realizam manobras de alivio da sintomatologia mais relevante.
Ao conjunto de sinais e sintomas que temos mencionado ao longo desse escrito, podemos acrescentar:
– Sensação de ouvidos tampados
– Otites externas a repetição
– Sensação de cabeça leve ou pesada
– Sensação de cansaço, tensão e dor no pescoço, seja espontâneo, seja provocado por palpação moderada ou por algum movimento
– Sonolência diurna
– Sensação de ardência, de secura ou de excesso de lacrimas nos olhos
– Aumento do edema no subcutâneo na região periocular (pálpebra inferior)
– Edema no rosto, sem infecção, sem dor
– Sensação de tensão no rosto
– Rosto com aparência tensa
– Sensação de sinusite maxilar
– Sensação de cansaço na mandíbula
– Os dentes tocam de maneira estranha entre si, ou não encontram uma posição de descanso
– Os dentes variam no seu toque a cada dia, não existe uma posição mandibular fixa
– Sensação de língua rígida
– Dificuldade para respirar
– Dor dentária que não passa, inclusive com o tratamento de endodontia
– Dor de gengiva associado a um toque dentário exagerado
– Dores que mudam de lugar e que podem parecer associados a um dente e logo não parecem estar associados a esse dente.
A maior parte desses sintomas deve-se à participação do sistema nervoso central e autônomo nas DCCM. A primeira consulta, mesmo não tendo como consequência um tratamento, será, sempre, de enorme ajuda: um instrumento para conhecer e compreender melhor a conjunção de situações que tem contribuído a criar o problema e uma excelente orientação para futuros tratamentos, inclusive no âmbito exclusivamente odontológico.
A Wider Perspective On Bruxism
Bruxism is the result of a broader disharmony, as also are headache, neck , and teeth pain, and all possible symptoms associated with bruxism. This disharmony covers five main subsystems: the Soft Tissues (skin, subcutaneous), the jaw joint (Temporomandibular Joint , TMJ), the Masticatory Muscles , the Dental Occlusion (how the teeth touch between them) and the neck (Cervical Spine) .
The disharmony generated between these five subsystems have a generic name: Cervico- Cranio- Mandibular Disorders or DCCM, which encompass the neck, the head, and the jaw . These three areas of the body contain the five fundamental subsystems that we have mentioned formerly.
INFORMATION ON CERVICO-CRANIO-MANDIBULAR DISORDERS (DCCM)
Cervico-Cranio-Mandibular Disorders (DCCM) or Masticatory Disorders are a number of disharmonies that affect the normal functions of this system, such as chewing, opening the mouth, eating, speaking, swallowing, and even breathing. The masticatory system consists of several elements: the teeth, the masticatory muscles, soft tissues, and the joint of the mandible with the skull (Temporomandibular Joint or TMJ ) .
It was long thought that CCMD were caused solely by the way the teeth touched each other (dental occlusion). Many treatments were first conceived and directed toward teeth protection with interocclusal appliances (plates) which also sought to relax the masticatory muscles. In parallel, there was a tendency to organize the teeth so all they be able to touch evenly when closing the mouth. This organization was based on orthodontic procedures (movement of teeth with fixed or removable appliances) and/or oral rehabilitation (crowns, bridges, etc.).
Nowadays, we know that the causes of DCCM are MULTIPLE and although the teeth play a very important role, they should be evaluated in a broader health context. We also know that the masticatory system is not isolated from the neck, but forms an inseparable unity with it: the Cervico- Cranio- Mandibular Unit.
The CCMD are precisely functional abnormalities mainly involving the cranio-mandibular complex and the cervical spine. They are characterized by PAIN and DYSFUNCTION in the jaw area, face, skull (head) and cervical spine. PAIN can be spontaneous (it hurts by itself) or caused by moderate palpation of certain structures in these areas. The DYSFUNCTION, meanwhile, is an alteration of the normal function and is closely associated with pain. For example, if a muscle of the face hurts, one will probably have trouble exercising proper function of the masticatory system and would not be able to chew a piece of meat or to open the mouth wide.
The characteristic CCMD pain and dysfunction can occur in the named five basic subsystems of these disorders: the Soft Tissue (ST), the jaw joint or Temporomandibular Joint (TMJ), the Masticatory Muscles (MM), the Dental Occlusion (DO), and the Cervical Spine (CC).
When we talk about CCMD and bruxism is essential to think these five structures as neuro-functional UNITY, i.e., what happens to one of them affects necessarily what happens with the remaining four. Probably, one of them presents the sharpest pain or dysfunction, but this does not mean that the other four subsystems are not affected. That is why an initial deep diagnosis of these structures is essential to indicate, to monitor and to perform a CCMD treatment.
Pain in CCMD Pain in CCMD is usually chronic, extended for a variable period of time. It greatly affects people´s quality of life, beginning with a less effective night’s sleep. This type of pain is described in many different ways: headache (anywhere in the head), migraine, generalized head pain, pain on the sides of the jaw , pain in the TMJ (which may or may not be associated with noise in this joint); toothache (which does not have a justifying dental pathology); sore gums; sinusitis pain type (without sinusitis); pain behind the eyes , pain in various areas of the skull, in the muscles of the face, and varied neck pain. These pains may occur individually or together and its configuration changes over time, depending on multiple and varied factors. Among other distinguishing features, this type of pain sometimes CHANGES OF LOCATION, it moves. This has a neurological justification that is explained to the patient in the first appointment and according to his or her specific case.
Dysfunction in CCMD One of the most common symptoms of dysfunction in cases of CCMD is the noise in the TMJ when opening, closing or moving the jaw. This noise can vary in intensity and in quality. In addition, we may have difficulty chewing, yawning, swallowing saliva and food, kissing, talking and even breathing, if the contraction of the muscles of the area is too intense.
This muscle dysfunction often feels like a vague and constant tension and as a difficulty in opening the mouth or chewing food. Too often, downright mouth opening is decreased . Chewing is altered in quality, since we cannot grind food appropriately. This can cause stomach disorders such as heartburn and a heavy-feeling stomach (difficulty in digesting food). The neck, very often, is tense constantly, or even while doing normal movements.
A. DENTAL OCCLUSION (DO) This term refers to the way the upper and lower teeth «occlude», i.e., the way they touch each other when we close the jaw. It is important that the teeth are intact, healthy, with correct anatomy and good spatial arrangement (architecture) so that there is a good dental occlusion and food can be properly grinded, facilitating further stomach digestion.
As mentioned above, the DO was long considered as the main cause of CCMD. If a person had a malocclusion, it was considered as the main cause of the problem of chronic pain and dysfunction and of bruxism. Today, the DO is considered a possible cause of the problem or one cause among others. It cannot be studied in isolation , but as one component in a particular universe of multiple and varied relationships between these five subsystems.
A person can have a good occlusion and at the same time, have an acute CCMD; or can have a malocclusion, and not have a CCMD. Although the evaluation of each of the five subsystems is essential, so is to identify the relationship that has been established between these subsystems in each person (individualized diagnosis).
B. MASTICATORY MUSCLES (MM) These muscles are needed in order to move the jaw in all possible directions. They allow grinding, swallowing, breathing and speaking. The muscles of the masticatory system are located in several places: on the sides and under the jaw; on the sides of the head (above and behind the ear) in the area of the temples; in the face; below the mandible and in the anterior part of the neck. Any muscle pain in these areas, either spontaneous or provoked by certain movements or moderate palpation, is a possible symptom of CCMD.
From a clinical standpoint, muscles are one of the most frequently responsible structures for a variety of symptoms of CCMD. It is in the muscles that bruxism is being produced and carried out. For this reason, much of the treatment of DCCM is directed particularly to the Masticatory Muscles and its intimate relationship with the Soft Tissues.
We cannot fail to mention the tongue as muscular component essential in determining the consequences of CCMD. In recent decades, oral bio-cybernetics has defined the functional space of the tongue as the fourth dimension of the mouth, emphasizing the importance of preserving it to ensure proper breathing. This is a particularly broad and complex topic. Suffice it to say here that depending on how the situation of the buccal space is, and its availability for tongue function, it can define, to some degree, the specific symptoms of a particular case of CCMD.
C. SOFT TISSUES (ST) The ST, that is, the skin, subcutaneous, muscle fascia (soft tissue overlying the muscles) and the periosteum (the soft tissue covering the bone), are rich in sensory and autonomic innervation. Nowadays, these structures are considered prone for metabolic congestion due to lack of blood, and also prone to suffer alterations in the removing of metabolic waste material (toxins). In a close relationship with Masticatory Muscles, these tissues are potential sources of pain and can produce all the effects associated with chronic pain that characterizes the CCMD. So considered they must be treated individually and using exclusive techniques. Quite often, a correct diagnosis and appropriate treatment for that diagnosis can determine the outcome of a DCCM treatment.
D. MANDIBLE JOINT (Temporomandibular Joint, TMJ) For muscles be able to move the jaw, we need a joint. The TMJs are located immediately in front of the ears, one on each side. They are formed by the «condyle», a «ball» of bone, which articulates with a fossa in the skull specially prepared to receive it. You may feel the right and left condyles moving as you put your indicator fingers in front of the ear with a SLIGHT pressure, opening and closing the jaw GENTLY.
On the other hand, in order for the TMJ to move appropriately, a «disk» of fibrocartilage, which functions between the two surfaces of the joint, is needed. This structure resembles, to some extent, to the one we have in the knee and that supports the internal pressure of that joint. When the TMJ is compressed for a long time and/or the ligamentous structure that fixes the fibrocartilage to the bone is permanently distended , the articular «disk» may deform, in the first case, and dislocate, in the second, resulting in a series of sounds that vary greatly from person to person. These are generically referred to as joint «clicks», and they are a frequent complaint of patients with CCMD. Bruxism is one of the most critical sources of TMJ compression.
Clicks vary widely in their characteristics and in their causal relationships with other structures involved in CCMD. Their presence justifies a diagnostic appointment due to the high instability that may end up generating in the masticatory system. Many clicks are small and do not pose a future danger. In any case, it is very important to analyze how it is the functional environment of the TMJs in order to understand what were the possible causes that generated these joint sounds, and then find an informed solution for them.
E. NECK (Cervical Spine, CC)
The Upper Cervical Spine forms a neurological unit with the structures of the cranium, face and mandible. Anything that happens in the upper cervical spine affects the cranio-mandibular area and everything that happens in the latter area affects , in turn , the former. Initial diagnosis of the CC in terms of pain and dysfunction is essential to monitor the treatment, mainly in regard to symptom relief in the cervical spine and other areas of the spine in general. At the same time, it is essential to know which is the initial state of the CC in case there is need for further interdisciplinary treatment. This is thoroughly explained in the first diagnostic appointment, and in close relationship with the specific CCMD case under study. It is important to mention that the CC cannot be disregarded when making a treatment plan and neither can be during the monitoring of the effects of that treatment.
3. BRUXISM
One of the most common causes of CCMD is bruxism or excessive tooth clenching. Studies in recent years have shown that there is a physiological bruxism that is related to a hormonal stress regulation (see article). Bruxism can happen during the day and, more frequently, overnight. The diurnal bruxism is more subject to consciousness, making it easier to control. Nocturnal bruxism consists of short episodes of intense tooth clenching, which may occur with the mandible in different positions of dental occlusion and may or may not be accompanied by the noise of teeth grinding. If someone has told you that you do not make noise with the teeth during sleep, it does not necessarily mean you are not clenching. During the night teeth can be clenched without making noise. This nocturnal bruxism is completely UNCONSCIOUS, it is not subjected to our voluntary control. On the other hand, daytime bruxism sometimes is performed CONSCIOUSLY and sometimes UNCONSCIOUSLY. It is very important to pay attention to the contraction of the jaw muscles to detect if you are clenching your teeth when you work or when under some kind of emotional pressure. Bringing to consciousness daytime bruxism opens the possibility to start controlling it.
However, when this clenching becomes very intense and repeated, exceeding the impact-absorption capacity of the body, a series of symptoms and signs do become evident. They are considered non-physiological and are responsible for much of the features of CCMD. In this sense, the goal of treatment with respect to bruxism is not to completely stop clenching at night, but stop clenching exaggeratedly, so that no harmful effects on the body occur.
Excessive teeth clenching causes muscle fatigue and then a chronic contraction of the muscles involved in it. This happens with any muscle of the body. For example, if you place a weight on your arms you will feel tired in a few minutes. Later, that fatigue will be transformed into a slight pain that will increase until you stop carrying the weight. If despite the pain you continue carrying that weight you will feel a progressive muscle spasm that will not let you move your arms, and then you will feel an increasingly intense and acute pain. This pain may compromise both the muscles involved in maintaining weight as well as the nearest joint. The same applies to the exaggerated and chronic teeth clenching. If you have any type of bruxism, your chewing muscles will be fatigued, their function will be affected and, in time, you might feel a great pain in that area along with a TMJ due to its repeated compression. Besides that, congestion in the Masticatory Muscles and Soft Tissue will emerge, probably compromising (through biomechanical and neurological pathways) the Cervical Spine as well.
Besides bruxism, there are other jaw movements that do not meet an essential, a vital function for the individual. For instance: repeatedly biting the tongue, cheeks and lips from inside; to move the jaw repeatedly in different directions (forward, backward, to the side); thumb sucking, nail biting, to chew gum, to chew pens, glasses etc. All of these movements that do not play a vital role and whose exercise is detrimental to the system are called parafunctions and should be avoided as much as possible.
Bruxism is also considered a type of parafunction and may cause the following symptoms:
1. Muscle fatigue, preferably in the morning or at night, although it can also occur during the day. This fatigue occurs preferably in the muscles that are on the sides of the jaw or in the temple area. It can also be felt in the neck.
2. Muscle pain on the sides of the jaw, on the temples, behind the eyes, on the neck, on the sides of the head, below the jaw and on the front , the side and/or back of the neck. These pains can vary in intensity, from a feeling of mild discomfort to a sharp pain. Many people refer to these pains as «headache» or “migraine».
It is common to find people who have had these pains for months or years and who are resigned to live with them. Although not all headaches can be treated by a specialist in CCMD, muscle , joint and soft tissue pain associated with CCMD (which are responsible for a large number of headache complaints) are treatable. These pains can be significantly reduced or may be eliminated.
3. Bruxism is often directly associated with pain and/or fatigue in the back, and in the side of the neck, with the possibility of compromising the shoulder. At the same time, any muscle or joint pain or any muscle contraction in the neck area will facilitate teeth clenching. This does not mean that if you have bruxism you will automatically have a cervical involvement. On the other hand, if you have cervical symptoms does not mean that you, necessarily, have bruxism. However, these situations are frequently associated. In such cases, the joint work of the specialized dentist with a kinesiologist or with a physiatrist, for example, will be crucial for obtaining stable results in the long run. In this sense, the Clinica Loyer offering consists in the Loyer Method combined with Global Postural Reeducation (RPG).
4. Some people feel pain or fatigue in the anterior area of the neck, under the jaw along this a swallowing difficulty. It is very important to know that in a situation like this, your masticatory muscles are already compromised (pain on the sides of the jaw, headache) and that they will not return to normal only with an effort to relax them. Once the muscle contraction is installed, it must be treated by a specialist in CCMD and often with the help of an interdisciplinary team.
4. TEETH
The teeth are ready to receive certain types of forces produced during food grinding. When there is an exaggerated BRUXISM or other parafunction, they receive forces that are not normal neither in intensity, nor in direction. This type of abnormal forces can cause the following problems:
1. Excessive tooth wear.
It can cause enamel fracture. The tooth structure that has sensibility is below the enamel and is called dentin. When dentin is exposed to the environment, teeth hurt from eating sour things like lemon or orange and can also hurt with air, with cold and heat. Sometimes teeth can hurt just because they touch the opposing teeth.
2. Anfractuosity.
Abnormal forces (horizontal) over teeth produce bending of it and generate, by alternating compression and decompression, a fracture of the enamel in the area between the enamel and the beginning of the root, that is , very close to the gum . This loss of enamel seems a cut of an ax in a trunk, a wedge-shaped cut. Besides producing gum recession, this «anfractuosity» can advance much within the tooth structure that can lead to pain and the need for a root canal (endodontics). Very often, these areas are quite sensitive to stimuli that normally would not produce sensitivity (food, cold water, etc.).
3. Problems in the tissue that supports the teeth (periodontium).
Many people who have some kind of DCCM can also develop inflammation of the periodontal ligament, the structure that receives and secures the tooth to the bone. This can be facilitated by excessive strain that this ligament is forced to endure. The pain is felt in the tooth, in the gum area, or in the teeth roots. This pain increases with chewing and tooth clenching. The adjustment of occlusal forces (between the teeth) is one of the key factors, among others, for the recovery of such problems in the periodontium.
5. THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT (TMJ )
The TMJ is a rather complex structure. When there is bruxism or other parafunction, this joint receives forces that cannot always endure. That is why a sharp pain can be produced in the area that is immediately in front of the ear canal, in the area of the condyles, which we have described formerly.
This pain is punctual and poignant, as if a tough instrument was entering in the affected area. It makes eating enormously difficult, especially fruit or harder and fibrous foods (meat). Any food that makes the muscles and the TMJ function too much can cause pain when chewing. Sometimes it can hurt to open and close the mouth, and in the most severe cases, the pain is constant.
Besides the joint compressions produced by bruxism and by parafunctions in general, there is a different problem that arises from TMJ excess of mobility. This is known as joint hypermobility and translates clinically as the person opening his mouth too much. This is because, for varies reasons, the ligaments are distended and the elements of the TMJ are not subject to the constraints of normal movement. Joint hypermobility may or may not be painful and at the same time, may or may not be accompanied by a joint noise (clicking) produced by an articular disc that is not properly fixed by its ligaments.
People with TMJ pain may have the following symptoms:
1. Severe pain in the area of the condyles, pain that can be spontaneous, caused by mild or moderate palpation or even by the normal movement of the mandible.
2. Ear ache.
3. Sensation of ear ringing (tinnitus).
4. Dizziness.
5. Headache or pain in muscles of the face and neck.
When the ligaments of the TMJ are distended, either by hypermobility or by parafunction, the articular disc is «loosen» and begins to move differently within the joint. This also happens when the disc is compressed and changes its shape (this can happen with exaggerated bruxism). When this is the case, even without pain, you should consult a dentist specialized in CCMD. Many of these joint disorders can be solved. However, certain types of noise, even if they cannot be completely eliminated, may decrease or be neutralized in its progression.
Depending on how this disc moves when you open or close the mouth, can occur any of the following conditions:
1. Feeling that the jaw is locked or that is going to dislocate.
2. The jaw «leaps» when you open or close the mouth.
3. Sandy feeling within the joint.
4. It might have happened that at some point you remained with your mouth open without being able to close it, or with your mouth closed or semi-close and unable to open it to its fullness.
In any case, you should consult a specialized dentist to assess your case and propose treatment alternatives.
6. COMMON SIGNS AND SYMPTOMS OF CCMD
It is important to know that, in order to understand the symptoms mentioned below and their relation to CCMD, a more specialized knowledge is needed, one that goes beyond the goals of this document. However, the relationship between the symptoms that you can recognize here and how this is explained in your specific, individual case will be evidenced clinically in the first appointment.
If you recognize yourself in some of these symptoms, we recommend you to see a specialist in CCMD. Besides the fact that the masticatory system is very complex from a biomechanical and also from neurological point of view (this explains the great consequences that CCMD can have on other parts of the body), the CCMD treatments that we perform are initially reversible and also, a very important fact, we do not use pharmacology. An early diagnosis can prevent unnecessary treatment with just a first appointment, in which we always perform relieving maneuvers of the most important symptoms.
To the set of signs and symptoms mentioned throughout this writing, we can add:
– Feeling of numbness ears.
– Recurrent external otitis.
– Feeling a light or a heavy head.
– Feeling of tiredness, tension and neck pain, spontaneous or provoked by moderate palpation, or by some functional movement.
– Daytime Sleepiness.
– Eye-burning sensation, dry or excessively watery eyes.
– Increased subcutaneous edema in the peri-ocular region (lower eyelid).
– Swelling in the face, no infection, no pain.
– Sensation of tension in the face.
– Face with a tense aspect.
– Feeling of maxillary sinusitis.
– Feeling of jaw tiredness.
– Teeth touch each other strangely or do not find a resting position
– The teeth vary their touch every day, there is no fixed mandibular position.
– Feeling of stiff tongue.
– Shortness of breath.
– Toothache that does not stop, even after root canal treatment.
– Sore gums associated with an exaggerated dental touching.
– Pain changing locations that might be associated with certain tooth and then do not seem to be associated with that tooth.
Most of these symptoms are due to the involvement of the central and autonomic nervous system in CCMD. The first appointment in Clinica Loyer, even if it does not entail a treatment, it will always be of tremendous help: a tool for knowledge and understanding of the combination of situations that have contributed to the problem, and an excellent guidance for future treatments, even in the purely dental field.
